探索ERAS推廣中國(guó)方案
2019-7-25
對(duì)話專家：
熊利澤 教授 上海市第四人民醫(yī)院
江志偉 教授 江蘇省中醫(yī)院
陳 偉 教授 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
Q：熊院長(zhǎng)您好，麻醉科作為ERAS實(shí)踐的重要科室之一,，在中國(guó)也已經(jīng)應(yīng)用了十幾年,，臨床取得諸多優(yōu)異成績(jī)，您覺(jué)得之后ERAS的發(fā)展哪些方面可以做的更好,？
在術(shù)后疼痛管理和舒適化醫(yī)療方面已取得的進(jìn)展充分說(shuō)明麻醉學(xué)科在ERAS中占據(jù)重要地位,。隨著麻醉學(xué)向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展理念的提出對(duì)患者術(shù)前管理將成為ERAS發(fā)展的又一催化劑。術(shù)前管理的內(nèi)容包括完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,、制定詳細(xì)的手術(shù)方案,、調(diào)整和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等,，其中對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)的管理是最容易忽略的環(huán)節(jié)，也是下一步最應(yīng)該改進(jìn)的環(huán)節(jié),。允許術(shù)前口服補(bǔ)液可減少麻醉誘導(dǎo)及維持期間的輸液量,，有利于保持術(shù)中正常的體溫，減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙,，有利于手術(shù)切口的愈合,，縮短患者康復(fù)時(shí)間，值得關(guān)注和進(jìn)一步研究,。
Q：術(shù)前這些方面的優(yōu)化,，我們臨床可能面臨的挑戰(zhàn)是什么？我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)和發(fā)展,？
術(shù)前營(yíng)養(yǎng)主要面臨的挑戰(zhàn)是麻醉時(shí)胃內(nèi)容物的反流和誤吸,，尤其是對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，臨床上常規(guī)的做法是術(shù)前禁食禁飲,，但最新研究表明,，長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲不僅不會(huì)減少反流誤吸的發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足,，增加緊張,、焦慮、低血糖,、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生,，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且不利于患者術(shù)后恢復(fù),。因此,，對(duì)擇期手術(shù)的患者，適當(dāng)縮短禁食禁飲時(shí)間將進(jìn)一步加快ERAS的發(fā)展,。對(duì)于正常胃排空患者,，術(shù)前2h口服適量清亮液體有利于患者術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)然,，我們需要對(duì)口服液體種類嚴(yán)格把關(guān),。
Q：江教授您好，外科作為ERAS實(shí)踐的重要科室之一,，在中國(guó)也已經(jīng)運(yùn)用了十余年,，臨床取得諸多優(yōu)異成績(jī)，您覺(jué)得之后ERAS的發(fā)展哪些方面可以做的更好,？
ERAS概念的提出和實(shí)施對(duì)于臨床確實(shí)有很多的幫助,，目前在胃腸外科、骨科、乳腺科,、泌尿科以及婦科手術(shù)中取得成功,，大大縮短了術(shù)后患者的住院時(shí)間，如膽囊切除當(dāng)天出院,、結(jié)腸切除后住院時(shí)間縮短至2-4天,、髖關(guān)節(jié)置換縮短至3-4天、乳腺部分切除縮短至1天,、前列腺切除縮短至1-2天,、肺葉切除縮短至1-2天，這在以往是不可想象的,。這就是ERAS給患者和臨床科室?guī)?lái)的最顯著的獲益--大幅縮短住院時(shí)間,。ERAS的核心原則是減少創(chuàng)傷和減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，以利于加快患者的康復(fù),。但對(duì)于手術(shù)患者產(chǎn)生應(yīng)激的因素有很多,，比如手術(shù)過(guò)程中的有創(chuàng)操作、術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲等,。在手術(shù)操作層面我們盡可能采用微創(chuàng)術(shù)式,、避免術(shù)中不必要的損傷、盡可能縮短手術(shù)時(shí)間來(lái)減少創(chuàng)傷性應(yīng)激,，術(shù)前也會(huì)給患者進(jìn)行補(bǔ)液,，術(shù)后盡可能早期恢復(fù)進(jìn)食，但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,。對(duì)于手術(shù)患者,，他的應(yīng)激反應(yīng)早在醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑時(shí)就已經(jīng)開(kāi)始，并在進(jìn)入手術(shù)室達(dá)到一個(gè)高峰,，如何在術(shù)前盡可能減輕應(yīng)激反應(yīng)將是進(jìn)一步優(yōu)化ERAS的重要組成部分,。
Q：針對(duì)以上情況，我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì),？
為緩解患者術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng),，除安撫患者情緒、打消對(duì)手術(shù)的恐懼,、為患者創(chuàng)造舒適的醫(yī)療環(huán)境外，適當(dāng)縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間也是重要的措施,。術(shù)前口服一定量的碳水化合物,，可減少術(shù)中補(bǔ)液量，從而減輕輸液過(guò)多引起的腸道組織水腫,，防止胃腸道術(shù)后并發(fā)癥,，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。目前大多數(shù)ERAS共識(shí)均推薦縮短術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間，尤其是禁飲時(shí)間,。2018加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南推薦：術(shù)前10小時(shí)飲用12.5%碳水化合物飲品800ml,，術(shù)前2小時(shí)飲用≤400ml；2017腹腔鏡肝切除加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)推薦：非糖尿病患者,，術(shù)前2小時(shí)口服12.5%碳水化合物飲料400ml,；2016中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)推薦：無(wú)糖尿病病史患者，術(shù)前2小時(shí)飲用400ml含12.5%碳水化合物飲料,，可減輕饑餓,、口渴、焦慮情緒,、降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率,；2015結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)推薦：術(shù)前12小時(shí)飲用800ml、術(shù)前2-3小時(shí)飲用400ml清亮碳水化合物飲品,?？梢?jiàn)，術(shù)前2小時(shí)飲用400ml含12.5%碳水化合物飲用已成為快速康復(fù)外科的共識(shí),。
Q：陳教授您好,，前面兩位專家都提到了圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)的重要性，您能給我們聊聊圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療在ERAS中的地位和作用嗎,？
圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)特別是術(shù)前是否需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù),，既取決于患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，也取決于手術(shù)的時(shí)間和手術(shù)的類型,。有研究顯示,，術(shù)前已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者的20倍，且住院時(shí)間更長(zhǎng),、花費(fèi)更多,、病死率更高。而術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)則能夠帶來(lái)更好的臨床結(jié)局,，減少并發(fā)癥發(fā)生,。因此，應(yīng)特別注意圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持,。營(yíng)養(yǎng)支持的方式可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種,，長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸黏膜細(xì)胞萎縮和胃腸道酶類物質(zhì)的活性退化，而合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與吸收功能的完整性,，有效防止菌群易位,。腸外營(yíng)養(yǎng)還會(huì)增加心臟負(fù)荷、增加靜脈感染等風(fēng)險(xiǎn),，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是正常人體營(yíng)養(yǎng)吸收途徑,，且費(fèi)用較低,、使用簡(jiǎn)單，易于臨床管理,。
對(duì)于圍手術(shù)期患者,，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式和時(shí)機(jī)不僅能緩解緊張焦慮，降低應(yīng)激反應(yīng),，提高舒適度,，還能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加速術(shù)后康復(fù),。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持特別是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)的目的不僅僅是為了維持人體各臟器,、組織及免疫功能的需求，增加患者對(duì)手術(shù)打擊的抵抗力,、減少術(shù)后并發(fā)癥,，在緩解術(shù)前緊張焦慮狀態(tài)、減輕應(yīng)激反應(yīng),、縮短住院時(shí)間,、減少治療費(fèi)用方面也發(fā)揮重要作用。對(duì)于胃腸道功能允許的患者,，術(shù)前口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)是最便捷,、患者最易接受的方法。
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